REFUS DE L'INDEMNITÉ D'ASSURANCE POUR CAUSE D'EXCLUSION 

EXCLUSIONS DE GARANTIE : CAUSE DU REFUS DE L'ASSUREUR DE VOTRE DROIT A L’INDEMNITÉ D'ASSURANCE 

L'assureur vous refuse le paiement de l'indemnité d'assurance aux motif que le risque est exclu ?


Il convient de vérifier si le document contractuel qui fonde le refus de l'assureur a bien été porté à votre connaissance et accepté.  Tel n'est pas toujours le cas. 


Une clause d'exclusion est tout simplement un "trou" dans votre contrat d'assurance, dans votre garantie. Le risque ou la circonstance que votre assureur considère comme exclu. Encore faut-il que votre assureur s'assure qu'au moment de la conclusion du contrat d'assurance cette exclusion respecte un certain nombre de conditions légales imposées par le législateur. 

Ces clauses sont régulièrement "challengées" par les tribunaux. 

Leur validité n'est donc pas automatique car, pour être valides, elles doivent respecter un formalisme rédactionnel assez rigoureux, d'une part, et, d'autre part, doivent être portées à la connaissance de l'assuré au plus tard au moment de la signature de la police d'assurance. 

 

UNE CLAUSE D'EXCLUSION DOIT ETRE FORMELLE ET LIMITÉE

L’article L. 113-1 du Code des assurances qui dispose que :

« Les pertes et les dommages occasionnés par des cas fortuits ou causés par la faute de l’assuré sont à la charge de l’assureur, sauf exclusion formelle et limitée contenue dans la police ». 

L’objectif du législateur est que l’assuré sache précisément dans quels cas et sous quelles conditions il est garanti. Le contrat d'assurance est un contrat formaliste. Les clauses d’exclusions sont soumises au formalisme rédactionnel très stricte et la clause d'exclusion n'est pas valide si elle laisse l'assuré dans l'ignorance des hypothèse dans lesquelles il n'est pas garanti. 

 L'ASSURE DOIT POUVOIR COMPRENDRE DE LA PREMIÈRE LECTURE  DANS QUELS CAS IL NE SERA PAS ASSURE  


Par exemple, le contrat d'assurance ne comporte pas de définition du terme « configuration informatiques » ou prévoit que la prestation n'est pas garantie si elle n'est pas accomplie "dans les règles de l'art' sans autre précision.

Cela signifie que l'assuré est laissé dans l'incertitude et dans l’ignorance totale de cette prétendue exclusion. L'exclusion n'est donc pas valide. Juridiquement parlant, elle est inopposable à l'assuré, c'est à dire inapplicable. L'assureur devra donc régler le sinistre sans pouvoir invoquer cette clause. Le caractère formel est limité implique qu’une clause d’exclusion doit être comprise par l’assuré dès la première lecture. Autrement dit, l’assuré doit savoir, en lisant attentivement la police d’assurance, dans quels cas et circonstances il n’est pas garanti.

Lorsqu'une clause n'est pas formelle et limitée, au sens de l'article L. 113-1 du code des assurances, la sanction encourue est la nullité (inapplicabilité) de la clause, obligeant ainsi l'assureur à garantir l'assuré en cas de sinistre.

La jurisprudence constante frappe de nullité les clauses trop vagues et trop « spacieuses » qui vident la garantie d’assurance de toute sa substance ou encore les clauses qui sont ambiguës et qui manquent de clarté qui laissent l’assuré dans l’ignorance et l’incompréhension de ce qui est précisément exclu de la garantie d’assurance.

Plus précisément, les clauses d’exclusion sont ainsi prohibées quand elles se réfèrent à des critères imprécis et à des hypothèses non limitativement énumérées. La jurisprudence constante sanctionne les clauses trop vagues qui nécessiteraient une interprétation, ce qui empêcherait l’assuré de connaître l’étendue exacte de sa garantie.

LA CLAUSE D'EXCLUSION NE DOIT PAS VIDER LA GARANTIE DE TOUTE LA SUBSTANCE 

Cour de cassation, Chambre civile 3, 24 mars 2015, 13-25.737 : 

"La clause excluant « les dommages résultant de l’inobservation consciente, délibérée ou inexcusable des règles de applicables dans le secteur du bâtiment et du génie civil aux activités garanties, telles que ces règles sont définies par les documents techniques des organismes techniques compétents à caractère officiel et spécialement les documents techniques unifiés (DTU) publiés par le Centre scientifique et technique du bâtiment ou par les normes françaises homologuées diffusées par l’Association française de normalisation ou, à défaut, par la profession, ou de prescriptions du fabricant, lorsque cette inobservation est imputable à l’assuré… » est suffisamment formelle et limitée en ce qu’elle ne vide pas le contrat de toute substance"

Dans cet arrêt, la police se referait aux spécifications techniques précises permettant à la clause d'exclusion d'échapper à la censure de la Cour de cassation. 

UNE CLAUSE D'EXCLUSION DOIT ETRE CONNUE DE L'ASSURE ET ACCEPTÉE PAR CE DERNIER AU PLUS TARD AU MOMENT DE LA SIGNATURE DU CONTRAT D'ASSURANCE 

La Cour de cassation considère donc que quelque soit la nature de la clause litigieuse qui délimite le risque de l’assureur (exclusion, condition de garantie ou déchéance), une telle clause doit toujours être portée à la connaissance de l’assuré pour pouvoir lui être opposée, en cas de sinistre.

Dans cette même logique, il a été jugé par la Cour de cassation, dans un arrêt du 24 novembre 2011 (n°10-17785), qu’une clause qui limite la garantie d’assurance doit être connue et acceptée :
« Mais attendu que pour déclarer cette clause non opposable à M. X... , l'arrêt retient, par motifs propres et adoptés, que l'assureur, tant devant le juge des référés que devant le tribunal de grande instance, n'a pas contesté l'existence même du contrat d'assurance, laquelle résulte d'ailleurs des diverses pièces que l'assureur produit aux débats ; qu'il prétend en revanche imposer à l'assuré une clause limitant la garantie à la somme de 76 200 euros si l'assuré est responsable de l'accident ; que toutefois une telle clause n'est opposable à ce dernier que si l'assureur qui s'en prévaut établit que son cocontractant en a eu connaissance et l'a acceptée ; que les différents documents produits par l'assureur, notamment les conditions générales et particulières, ne sont pas signés par l'assuré ; qu'il ne peut pas être déduit des règlements de cotisations effectués en fonction des montants indiqués par le courtier la connaissance par l'assuré de la clause de limitation de garantie et son acceptation ;
 
Que de ces constatations et énonciations découlant de son appréciation souveraine de la valeur et de la portée des éléments de preuve débattus, la cour d'appel, sans inverser la charge de la preuve, et hors toute dénaturation des conclusions, a pu déduire que l'assureur ne démontrait pas que l'assuré avait eu connaissance, avant le sinistre, de la clause de limitation de garantie et l'avait acceptée  (…) ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé (…).PAR CES MOTIFS REJETTE le pourvoi (…) ».       
 
La jurisprudence constante de la Cour de cassation rappelle systématiquement qu’une telle preuve ne peut résulter que d’une annexe signée par l’assuré, ou, à défaut, d’une mention expresse stipulée dans la police d’assurance attestant que l’assuré a « pris connaissance et accepté » les clauses figurant dans un document distinct de la police d’assurance et ne faisant pas corps avec celle-ci. 

SILENCE DE L'ASSURE NE VAUT PAS ACCEPTION DE LA CLAUSE D'EXCLUSION   

La connaissance d’une clause d’exclusion ou de garantie ne se présume pas et doit être prouvée par l’assureur. 

Ainsi, il a été jugé, dans un arrêt de la Cour de cassation du 27 mai 2003 (Civ. I, 27 mai 2003, pourvoi : 00-13401), - rendu dans une affaire où la société MACIF se prévalait d’une clause d’exclusion relative aux vols commis lorsque le bateau était confié à un professionnel pour gardiennage, hivernage, entretien, réparation ou vente,- que la connaissance par l’assuré de la clause d’exclusion que MACIF lui opposait ne se présumait pas mais, au contraire, devait être prouvée par celle-ci :
Attendu que pour accueillir l'exclusion de garantie opposée par l'assureur et débouter M. X..., l'arrêt attaqué retient qu'au moment de la souscription du contrat, l'assuré ne pouvait apprécier les conditions particulières qu'après avoir pris connaissance des conditions générales et ainsi pu mesurer l'étendue de la garantie proposée et que M. X..., qui avait choisi d'agir contre la société qu'il avait chargée du gardiennage du bateau, ne pouvait que connaître ces conditions générales ;
Attendu, cependant, que la cour d'appel avait constaté que M. X... n'avait reçu de son assureur que l'attestation d'assurance du 11 mai 1990, l'intercalaire n° 001 du 8 juin 1990, l'appel de prime du 8 juin 1990, les appels de prime des années 1991 et 1992 et l'intercalaire n° 001 du 20 mai 1992 ; qu'en présumant la connaissance des conditions générales par l'assuré, sans tirer les conséquences légales de ses propres constatations desquelles il résultait que l'assureur ne pouvait avoir porté à la connaissance de l'assuré les conditions générales de la police et, par conséquent, la clause d'exclusion litigieuse, la cour d'appel a violé le texte susvisé ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE (…) »                                        

AVENANT AU CONTRAT D'ASSURANCE DOIT ETRE ACCEPTE PAR L'ASSURE

La preuve de l'acception incombe à l'assureur.   

(Cass., 2e ch. civile, 21 avril 2005, n° 653 FS-P + B ; Bati Services contre Maaf N° de pourvoi: 03-19697.)

La Cour de de cassation a de nouveau employé l’adverbe « précisément » pour rappeler le principe selon lequel l’assureur doit prouver qu’il a précisément porté à la connaissance de l’assuré la clause litigieuse et ne pas se contenter de viser l’intitulé de cette clause dans sa police d’assurance : 
« Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 112-2, alinéa 2, et L. 112-3, alinéa 5, du Code des assurances ;  (...)
Attendu que, pour décider que la stipulation litigieuse était opposable à la société Bati services et la débouter de ses demandes, l'arrêt retient que l'assuré a souscrit le 13 mai 1998 un avenant augmentant le montant de la garantie vol du contenu professionnel dont les conditions particulières visaient expressément les conditions générales référencées au 18 octobre 1993 prévoyant l'exclusion de garantie en cas de non-respect de certaines précautions, et dont elle a reconnu avoir eu connaissance pour en avoir reçu un exemplaire ; que le formalisme dont elle fait état n'est exigé qu'à titre probatoire lorsque l'existence du contrat lui-même est contestée ; qu'en l'espèce les parties ne sont pas en désaccord sur le fait que l'avenant a été souscrit le 13 mai 1998 et comportait effectivement une extension de garanties ; que la déclaration de modification du risque signée de l'assuré et la fiche personnalisée d'assurance émanant de l'assureur concrétisant cette modification ont été émises le même jour et que ce dernier document déterminant les conditions particulières fait référence à un contrat dont le souscripteur reconnaît avoir reçu un exemplaire, aucun élément ne permettant d'admettre que tel n'ait pas été le cas ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résulte des productions que la société Bati services n'avait pas apposé sa signature au bas de l'avenant mentionnant qu'elle avait reçu un exemplaire du contrat d'assurance référencé au 18 octobre 1993, la cour d'appel a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 5 août 2003, entre les parties, par la cour d'appel de Riom (….)                                                           
Le document sur le fondement duquel MAAF refusait sa couverture était seulement « visé » par l’assureur dans un avenant, sans que MAAF établisse la preuve que le document a été accepté par son assuré. 

En effet, dans cette affaire, la société Bati Services a souscrit, le 16 janvier 1989, auprès de MAAF une assurance destinée à garantir le vol d'un véhicule utilitaire et son contenu professionnel. Le 13 mai 1998, l'assureur établit un avenant prévoyant l'augmentation du capital garanti au titre du contenu du véhicule et faisant référence au contrat d’assurance du 18 octobre 1993. Le 17 août 2000, Bati Services déclare le vol du véhicule et se heurte à un refus de la MAAF de l'indemniser. MAAF oppose à son assuré une restriction de garantie stipulée dans les conditions générales d'un contrat Auto Référence du 18 octobre 1993 mentionnée dans l'avenant du 13 mai 1998. Bati Services estime que cette restriction ne lui est pas opposable et assigne MAAF en indemnisation de son sinistre.
La cour d'appel de Riom décide que la clause était opposable et déboute l'assurée de sa demande puisque l’avenant établi par MAAF mentionnait « la restriction de garantie stipulée aux conditions générales du "Contrat Auto Référence" du 18 octobre 1993 ».  L’arrêt est cassé sur pourvoi de l'assuré. 

EFFETS JURIDIQUES DE LA MENTION "ACCEPTE ET PRIS CONNAISSANCE" FIGURANT SUR LA DERNIÈRE PAGE DU CONTRAT D'ASSURANCE 

La signature des seules conditions particulières peut signifier, sous certaines conditions, l’acceptation globale de l’assuré des documents contractuels qu’il n’a pas signés.

 

En effet, comme ci-avant précisé, la Haute juridiction accepte que la preuve d’une telle acceptation peut résulter d’une mention figurant dans la police d’assurance primitive, selon laquelle l’assuré « accepte » ou « reconnait avoir pris connaissance et accepté les clauses figurant dans l’annexe jointe à la police n°…. » ou « dans les conditions spéciales dont il a reçu l’exemplaire », ou encore : « reconnait être en possession des Conditions Spéciales et Conditions Générales dont il a reçu exemplaire ». 

 

La Cour de cassation exige, en effet, que l’assuré manifeste, de manière non équivoque et dépourvue de toute ambiguïté, l’acceptation de documents non signés. 

 

Ce qui a été réaffirmé par la Cour de cassation, par exemple, dans un arrêt du 3 mars 2011 rendu par la 2ème Chambre civile de la Cour de cassation (pourvoi : 10-11826) : 

 

Vu l'article 1134 du code civil ;

Attendu que pour refuser de faire application de la clause de déchéance prévue aux conditions générales du contrat, l'arrêt retient que l'assureur est dans l'incapacité de produire aux débats un document contractuel signé et accepté des époux X... concernant les clauses générales du contrat dont fait partie la clause de déchéance invoquée ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résulte des productions que les conditions particulières signées par l'assuré ont été produites devant la cour d'appel et stipulaient que l'assurance était conclue conformément aux conditions particulières et aux dispositions générales et annexes dont le souscripteur reconnaissait avoir reçu le texte intégral, la cour d'appel a violé le texte susvisé ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première et la troisième branches du second moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 14 septembre 2009, entre les parties, par la cour d'appel de Pau ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Toulouse (…) ».


De même, il a été jugé, dans un arrêt de la Cour de cassation en date du 4 décembre 2008 (n°07-19919) que, pour être opposable à l'assuré, la clause de renvoi doit expressément mentionner que l’assuré reconnait « avoir reçu et accepté » l’ensemble des documents annexés : 

 

« Vu l'article 1134 du code civil ;

Attendu que pour refuser de faire application de la clause de déchéance prévue aux conditions générales du contrat, l'arrêt retient que l'assureur est dans l'incapacité de produire aux débats un document contractuel signé et accepté des époux X... concernant les clauses générales du contrat dont fait partie la clause de déchéance invoquée ; 

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résulte des productions que les conditions particulières signées par l'assuré ont été produites devant la cour d'appel et stipulaient que l'assurance était conclue conformément aux conditions particulières et aux dispositions générales et annexes dont le souscripteur reconnaissait avoir reçu le texte intégral, la cour d'appel a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première et la troisième branches du second moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions (…) » 

 

LES CLAUSES D'EXCLUSION DOIVENT ETRE PROUVEES PAR L'ASSUREUR ET NON PAS PAR L'ASSURE 

 Cour de cassation, 23 octobre 2019, N° de pourvoi: 18-14140
La Cour de cassation rappelle que les clauses d'exclusion doivent être prouvées par l'assureur, à la différence des conditions de garantie dont la preuve incombe à l'assuré.
 
(...) Qu'en statuant ainsi, alors qu'il appartenait à la société Helvetia assurances, dont le principe de la garantie était acquis dès lors que la marchandise avait été réceptionnée avariée à la suite de la rupture de la chaîne du froid au plus tard le cinquième jour suivant l'arrivée du navire au port de Lomé, d'établir une éventuelle cause d'exclusion de sa garantie, la cour d'appel, qui a inversé la charge de la preuve, a violé le texte susvisé ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs (...)"

Autrement dit, si l'assureur vous oppose une clause d'exclusion, vous devez avant tout vérifier si l'assureur prouve ou pas que les conditions d'application d'une telle exclusion sont réunies.

Par exemple, si le vol sans effraction est exclu, c'est à l'assureur de prouver l'absence d'effraction en produisant un rapport d'expertise, par exemple, qui mentionne cette circonstance de manière probante et certaine. 

L’ÉVÉNEMENT EXCLU DE LA GARANTIE D'ASSURANCE DOIT ETRE A L'ORIGINE DU SINISTRE 

C'est le lien de causalité entre le cas d'exclusion tel qu'il est libellé dans le contrat d'assurance et l’événement qui cause le sinistre.

 
Ainsi, il a été jugé dans un arrêt de la Cour de cassation en date du 12 mai 2011 (Civ.II, 12 mai 2011, n°1017256), à propos d’une clause d’exclusion, qu’une telle clause ne devait pas recevoir d’application, évènement exclu n’étant pas à l’origine du sinistre :
« Attendu que pour débouter M. X... de sa demande en garantie, l'arrêt retient que l'assuré ne peut obtenir, aux termes de l'exclusion de garantie de l'article 15, la garantie vol lorsqu'il est sorti du véhicule en laissant les clefs sur le démarreur, ce qui était le cas en l'espèce ; que M. X... n'est pas fondé à se prévaloir des violences subies alors que celles-ci ne lui ont pas été assénées pour l'extraire du véhicule et s'en emparer mais pour résister à sa tentative d'extraction du voleur qui s'était installé au volant ; que les violences n'ont pas été perpétrées dans le but de commettre le vol mais sont survenues postérieurement ;
Qu'en statuant ainsi, par des motifs dont il résulte que le vol a été perpétré en raison des violences commises sur M. X..., et non du seul fait de la présence des clés sur le démarreur du véhicule de ce dernier, la cour d'appel a violé le texte susvisé ; PAR CES MOTIFS, CASSE ET ANNULE (…) » 
 



EXCLUSIONS DE GARANTIE PEUVENT ETRE SOULEVÉES POUR LA PREMIÈRE FOIS EN CAUSE D'APPEL  

Les exclusions de garantie constituent des moyens de défense que l'assureur peut faire valoir pour la première fois en cause d'appel et alors même que les faits remontent à plus de deux ans (Cass. 1re civ., 11 janv. 1989, no 87-17.025, Bull. civ. I, no 5, et Cass. 1re civ., 21 juin 1989, no 87-10.941, Bull. civ. I, no 246).